DERECHO DE ACCESO AL HISTORIAL CLÍNICO

Tal y como hemos visto en anteriores entregas, en el ámbito del derecho sanitario, un paciente tiene los siguientes derechos:

  1. Derecho a la información asistencial
  2. Derecho a decidir sobre la propia salud
  3. Derecho a la intimidad y confidencialidad
  4. Derecho de acceso al historial clínico
  5. Derecho a que se respete tu propia voluntad
  6. Derecho a reclamar y a sugerir
  7. Derecho a una segunda opinión médica
  8. Derecho a la libre elección de médico.

En el anterior artículo de esta serie, vimos el contenido del derecho a la intimidad y confidencialidad. Allí te explicamos la importancia del respeto de ambas y también cómo actuar ante la vulneración de esos derechos; te animamos a que lo consultes.

Hoy hablaremos del cuarto de los derechos del paciente: el derecho de acceso al historial clínico.

Derecho de acceso al historial médico

QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica o Historial Médico es el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación del paciente a lo largo del proceso asistencial.

La información clínica es todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona; o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

La finalidad de la Historia Clínica es facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y también actualizado del estado de salud.

Asimismo, sirve como fuente de información para todo el equipo de profesionales que atiende al paciente e incluso como medio de prueba ante jueces y tribunales.

Todo paciente tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información contenida en todos sus procesos asistenciales, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, y siempre que se trate de información trascendental para el conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud, debiéndose incorporar esta información a la historia clínica.

Requisitos de la Historia Clínica:

La Historia Clínica debe cumplir con las siguientes exigencias:

  • Veraz, completa y actualizada.
  • Inteligible: la historia clínica debe ser legible, emplear términos normalizados y universales, no hacer uso de abreviaturas, y si es necesario, serán de uso común. Si no lo fueran, deben ir acompañadas de su significado completo.
  • Respetuosa: debe ser respetuosa con el paciente, sin contener en ella afirmaciones hirientes.
  • Contener las aclaraciones y rectificaciones precisas
  • Contenida en el soporte más adecuado
  • Única: es decir, debe existir una sola historia clínica por persona y centro.

Contenido de la Historia Clínica:

Su contenido será más o menos ajustado a los siguientes apartados, en función del caso concreto y de circunstancias como, por ejemplo, si el proceso médico ha requerido hospitalización, o no:

  • Hoja clínico-estadística
  • Autorización de ingreso
  • Informe de Urgencias
  • Anamnesis y exploración física
  • Hoja de evolución
  • Órdenes médicas
  • Hoja de interconsulta
  • Informes de exploraciones complementarias
  • Consentimiento informado
  • Informe de Anestesia
  • Informe de quirófano o registro del parto
  • Hoja de evolución de Enfermería
  • Informe de Anatomía Patológica
  • Aplicación Terapéutica de enfermería
  • Informe Clínico de Alta

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

El paciente tiene derecho a acceder a la documentación de su historia clínica y por lo tanto a obtener copia de los datos que figuran en ella. En otras palabras, el paciente es dueño de su historia clínica, y tiene derecho a acceder a ella de manera libre.

La Ley Orgánica de Protección de Datos establece en su artículo 15.1 que el interesado, en este caso el paciente:

“tiene derecho a solicitar y a obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos.”

Cuando se trate del derecho acceso a la historia clínica de un menor, podrá ejercitarlo su representante legal, quien tenga su patria potestad o tutela.

Supuestos que puede ejercitar el representante legal:

  • Menores de 14 años: en este caso los padres o tutores legales tendrán acceso a su historia clínica.
  • Mayores de 14 años: en este supuesto el acceso corresponde a ambos, tanto al menor como a sus padres o tutores.

El acceso a la historia clínica de un fallecido corresponde a los familiares, pero con limitaciones, pues:

  • Si el fallecido lo ha prohibido expresamente, no podrán acceder
  • Debe acreditarse la relación de parentesco o vinculación
  • Debe señalarse cuál es la finalidad del acceso

El deber de custodia del historial clínico o médico corresponde a los centros sanitarios y también a los facultativos que trabajan en él. La infracción de este deber de custodia es por lo tanto un motivo de reclamación. Si crees que han limitado tu derecho de acceso al historial clínico, ponte en contacto con Tarinas Viladrich Bufete; estudiaremos tu caso y también te ayudaremos a reclamar lo que te corresponde.

En el próximo artículo de esta serie, hablaremos sobre el derecho a que se respete tu propia voluntad, no te lo pierdas.

Tarinas Viladrich, tus abogados de confianza.